선결

지역보건과장

결재(공람)

방문보건팀장

전결

접수일자

번호

처리과

지역보건과

서울형 유급병가지원 신청서

근로소득자( □ 일용근로자  □ 특수형태근로종사자  □ 기타 ) □ 사업소득자

신청자

성    명

주민등록번호

주    소

전화번호(휴대폰)

정보수신

여    부

□ 휴대폰 문자  □ 전자메일(                       )  □ 수신거부

※ 서울형 유급병가지원 결정 및 관련 변동사항 발생 시 정보 제공

신청경로

□ TV·라디오·버스·인터넷·신문   □ 소식지∙반상회보  □ 잡  지

□ 건강보험공단 안내문·문자      □ 의료기관        □ 현수막

□ 리플릿∙전단지∙포스터         □ 지    인        □ 기타(         )

근무지명

(업소명)

사업자등록번호

사 업 장

소 재 지

세부직업

대리인

성     명

주민등록번호

주     소

관     계

전화번호(휴대폰)

이    용

의료기관

구    분

□ 입   원          □ 공단 일반건강검진

기 관 명

전화번호

주    소

상 병 명

입원기간

(공단일반건강검진일)

지급계좌

금융기관:              예금주:                계좌번호:

과거 신청내역(1년 이내)

□ 1차 신청            □ 2차 신청 이상

중복수혜 확인

- 국민기초생활보장(생계)

- 서울형 기초보장(생계)

- 국가형 긴급복지(생계)

- 서울형 긴급복지(생계)

- 산재보험

- 실업급여

□ 있음       □ 해당 없음

□ 있음       □ 해당 없음

□ 있음       □ 해당 없음

□ 있음       □ 해당 없음

□ 있음       □ 해당 없음

□ 있음       □ 해당 없음

가  구  원

주민등록등록표상 동일 주소지에 거주하는 신청자의

①배우자 ②직계혈족(부모,자녀) ③직계혈족(자녀)의 배우자 ④배우자의 직계혈족   (시부모, 장인, 장모) ⑤ 배우자의 자녀

가구원 성명	관계	주민등록번호	가구원 성명	관계	주민등록번호

소득・재산 조 사		신청 시점에서 행복e음으로 공적조회되는 소득 ․ 재산을 우선 반영함을 인정합니다.			□ 동의함 □ 동의하지 않음 동의자: (서명 또는 인)
급여 지급		서울형 유급병가지원 급여 지급은 신청 후 ”지급 시점“까지 서울시민으로 거주하고 있어야 합니다.
환수조치		신청서 내용을 허위로 기재하는 등 기타 부정한 방법에 의하여 지원을 받거나 타인으로 하여금 지원받게 하거나, 중복수혜 등 부정수급 할 경우 서울형 유급병가지원 급여를 환수하고 법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다.
개인정보수집 및 활용동의		개인정보 활용 목적: 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 개인정보보호법 제15조 및 관련 조례에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 직종, 국민건강보험가입형태, 근로여부, 소득‧재산‧근로(사업)상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 대상자를 선정·관리하기 위하여 필요한 정보 3. 개인정보 제3자 제공 동의 - 소득·재산 조사, 중복수혜확인, 대상자 관리, 만족도조사 및 효과평가를 위해 필요한 정보 제공 및 취약계층 통계자료 추출 등 - 제공기간: 서울시, 보건복지부, 근로복지공단, 고용노동부(한국고용정보원), 국민건강보험공단, 서울특별시 공공보건의료재단, 서울형 유급병가지원 효과평가 평가기관 4. 개인정보 보유 및 파기: 5년 5. 상기 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며, 제공 거부 시 서울형 유급병가지원 이 제한될 수 있습니다.
정책수립 및 사업평가 등 설문・모니터링 동의		서울형 유급병가지원과 관련하여 정책수립 및 사업평가, 통계를 위한 설문 및 모니터링에 참여하고 동의합니다.			동의자: (서명 또는 인)
행정정보 공동이용 사전동의		1. 이용사무(이용목적) : 서울형 유급병가지원 신청 2. 공동이용 행정정보명(6종) : 주민등록표 등·초본, 건강보험자격득실확인서, 사업자등록증명, 입금계좌 확인정보, 고용보험일용근로내역, 건강검진결과통보서 3. 정보주체(본인) 동의사항 - 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류 (공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류 제출하여야 합니다.			□ 동의함 □ 동의하지 않음 대상자: (서명 또는 인)
담당자 확 인 사 항	1. 의료기관 종별, 질병 분류, 직업 분류의 자료 수집은 서울형 유급병가지원제도의 수요자군의 특성을 파악하여 향후 제도 평가, 모티터링, 홍보 활용 등 을 목적으로 한다. 2. 본 사항은 담당자가 참고자료(의료기관 종별, 질병 분류, 직업 분류기준)를 참고하여 작성한다.					담당자: (서명 또는 인)
	직업 분류		□ 1. 종교 관련직 □ 3. 문화∙예술∙스포츠 관련직 □ 5. 가사∙음식 및 판매 관련 단순 노무직 □ 7. 운전 및 운송 관련직 □ 9. 건설 단순 노무직	□ 2. 정보통신· 교육 관련직 □ 4. 돌봄∙보건 및 개인 생활 서비스직 □ 6. 판매 종사자 □ 8. 제조, 청소·경비,기타 서비스 단순 노무직 □ 10. 기타
	의료기관 종별분류		□ 1. 의원급(의원, 치과의원, 한의원) □ 3. 종합병원	□ 2. 병원급(병원, 치과병원, 한방병원) □ 4. 상급종합병원
	질병 분류		□ 1. 감염성 및 기생충성 질환 □ 3. 혈액, 조혈기관, 면역장애 □ 5. 정신 및 행동장애 □ 7. 눈 및 눈 부속기 질환 □ 9. 순환계통 질환 □ 11. 소화계통 질환 □ 13. 근골격계 질환 □ 15. 임신, 출산, 산후기 질환 □ 17. 선천성 및 염색체 질환	□ 2. 신생물 □ 4. 내분비, 영양, 대사질환 □ 6. 신경계통 질환 □ 8. 귀 및 유돌의 질환 □ 10. 호흡계통 질환 □ 12. 피부 관련 질환 □ 14. 비뇨생식계통 질환 □ 16. 출생전후기에 기원한 질환 □ 18. 손상, 중독, 외인에 의한 질환
위와 같이「서울특별시 서울형 유급병가지원에 관한 조례 제6조(지원신청 및 지원결정 등)」 제1항 규정에 의거 서울형 유급병가지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 서울특별시 ○○○ 구 ○○○ 주민센터장 / ○○○ 보건소장 귀하

『 이 신청서는 아래와 같이 진행됩니다 』
서울형 유급병가지원 신청, 접수 ⇒ 자격요건 심사 ⇒ 지원 대상 여부 결정 ⇒ 급여 지급
필 수 제출서류	① 서울형 유급병가지원 신청서(개인정보 이용 ․ 제공 동의, 소득 ․ 재산 정보제공 동의 포함) ② (입원·검진 확인 서류) ‣ 입원: 질병명 및 입원기간이 명시된 의료기관 발급서류 ※ 예시) 입·퇴원 확인서, 입·퇴원 요약지, 진료확인서, 소견서, 진단서 등 ‣ 검진: 공단 건강검진확인서 또는 건강검진결과통보서 ※ 공단 건강검진결과통보서의 경우 검진 후 1달 경과 후 행정정보공동이용에서 공무원 확인 가능 ③ (근로확인 서류) ※근로소득자로 고용보험일용근로내역 확인이 불가능한 경우 제출 ‣ 고용임금확인서, 소득(사업)활동 및 소득신고서 중 1부(접수처 보관 서식) ‣ 경력증명서, 위촉증명서, 재직증명서 등 1부 ④ (소득·재산조사) 거주지 임대차계약서, 사업장 임대차계약서 등 - 소득확인서류: 근로(소득)활동 및 소득신고서(소득“0”으로 조회될 경우 활용) - 임대차 계약서가 없는 경우 ‣ 사용대차 확인서 1부, 실거주 확인서 1부, 전대차관계 확인서 1부 중 1부(해당자) - 사업소득자의 경우 ‣ 사업장 임대차계약서 1부 ⑤ 대리인 신청의 경우 - 대리인 신분증, 위임자(신청인)신분증 사본, 유급병가지원 위임장(제4호 서식)
유의사항	※ 서울형 유급병가지원 급여 지급 후라도 사후조사 결과, 부정수급 및 중복수혜가 발생하였을 경우 환수절차에 따라 조치합니다.
처리기한	신청일로부터 30일(토·공휴일 제외)이나, 조사에 시일을 요하는 특별한 사유(소득․재산조사, 근로여부확인, 신청자의 자료 제출 지연 등)가 있는 경우에는 60일 이내 처리합니다.

【서식 제2호】

	고 용 임 금 확 인 서
고용주작성	피고용자	성 명				생년월일
		주 소
	고 용 기 간
	근로내역 (※ 입원·검진 전월 포함 3개월 간 이력 기재)		구 분	년 월			년 월		년 월
			월 근로일수(일)
			3개월 간 총 근로일수
신청인작성	소득내역 ※ 신청시점 현재 신청인 월 소득 (일용근로자는 1년 월 평균소득 기재)		월 원
【 고용주 】					【 신청인 】
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 근로하였음을 확인합니다. 년 월 일 사업장명 : 사업장주소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : 사업주명 : (서명 또는 인)					위와 같이 본인의 월 소득금액을 신고합니다. 년 월 일 성명: (서명 또는 인)
서울특별시 구 보건소장 / 주민센터장 귀하
※ 근로상태 및 소득을 허위로 신고, 속임수나 그 밖의 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 ‘형법 제228조(공정증서원본 등의 부실기재)’에 의거하여 5년 이하의 징역, 1,000만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

【작성예시】

	고 용 임 금 확 인 서
고용주작성	피고용자	성 명	김 근 로			생년월일		1900.00.00
		주 소	서울특별시 중구 세종대로 110
	고 용 기 간		2019. 11. 1. ~ 2020. 3월 현재
	근로내역 (※ 입원·검진 전월 포함 3개월 간 이력 기재)		구 분	19년 11월			19년 12월		20년 1월
			월 근로일수(일)	10일			15일		12일
			3개월 간 총 근로일수	27일
신청인작성	소득내역 ※ 신청시점 현재 신청인 월 소득 (일용근로자는 1년 월 평균소득 기재)		월 120만원
【 고용주 】					【 신청인 】
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 근로하였음을 확인합니다. 년 월 일 사업장명 : 사업장주소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : 사업주명 : (서명 또는 인)					위와 같이 본인의 월 소득금액을 신고합니다. 년 월 일 성명: (서명 또는 인)
서울특별시 구 보건소장 / 주민센터장 귀하
※ 취업상태를 허위로 신고, 속임수나 그 밖의 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 ‘형법 제228조(공정증서원본 등의 부실기재)’에 의거하여 5년 이하의 징역, 1,000만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

【서식 제3호】

근로(사업)활동 및 소득 신고서
신청인	성 명				생년월일
	주 소
근로(사업)내역 (※ 입원·검진 전월 포함 3개월 간 이력 기재)	직장(사업장)명
	직장(사업장)주소		(전화: )
	근로자	구 분	년 월	년 월			년 월
		월 근로일수(일)
		3개월 간 총 근로일수
	사업자	사업장 유지기간	년 월 일 ~
소득내역 ※ 신청시점 현재 신청인 월 소득 (단, 일용근로자는 1년 월 평균소득 기재)			월 원
본인은 상기와 같이 근로(사업)내역과 소득을 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 : (서명 또는 인) 서울특별시 구 보건소장 / 주민센터장 귀하
※ 근로상태 및 소득을 허위로 신고, 속임수나 그 밖의 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 ‘형법 제228조(공정증서원본 등의 부실기재)’에 의거하여 5년 이하의 징역, 1,000만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

【작성예시】

근로(사업)활동 및 소득 신고서
신청인	성 명		김 근 로		생년월일	00.00.00.
	주 소		서울시 중구 00대로
근로(사업)내역 (※ 입원·검진 전월 포함 3개월 간 이력 기재)	직장(사업장)명		◌◌ 공장
	직장(사업장)주소		서울시 중구 00대로 (전화:000-0000-0000)
	근로자	구 분	00년 00월	00년 00월			00년 00월
		월 근로일수(일)	15일	13일			10일
		3개월 간 총 근로일수	총 38일
	사업자	사업장 유지기간	2018년 1월 10 일 ~ 현재까지
소득내역 ※ 신청시점 현재 신청인 월 소득 (단, 일용근로자는 1년 월 평균소득 기재)			월 200만원
본인은 상기와 같이 근로(사업)내역과 소득을 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 : (서명 또는 인) 서울특별시 구 보건소장 / 주민센터장 귀하
※ 근로상태 및 소득을 허위로 신고, 속임수나 그 밖의 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 ‘형법 제228조(공정증서원본 등의 부실기재)’에 의거하여 5년 이하의 징역, 1,000만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

【서식 제4호】

서울형 유급병가지원 위임장

신청자

(본 인)

성명

주민등록번호

전화번호(자택)

휴대전화번호

주소

내 용

「서울특별시 서울형 유급병가지원에 관한 조례」에 따른 서울형 유급병가지원    신청, 변경, 이의신청의 위임

대리인

(수임자)

성명

생년월일

전화번호(자택)

휴대전화번호

관계

주소

위임자(본인)는 대리인에게 「서울특별시 서울형 유급병가지원에 관한 조례」에 따른 서울형

유급병가지원 신청과 관련하여 상기 위임내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다.

년     월     일

위임자(본인)                        (서명 또는 인)

서울특별시       구         보건소장 /         주민센터장 귀하

업무담당자 확인사항	위임자(본인)와 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류	수수료 없음

유 의 사 항

거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 서울형 유급병가지원 급여를 지급받은 자는「형법 제228조(공정증서원본 등의 부실기재)」에 의거하여 5년 이하의 징역, 1,000만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

타인명의통장 입금동의서
신 청 인	「서울형 유급병가지원」사업을 신청함에 있어 본인( )의 통장이 압류되어 대리인( ) 명의의 계좌로 입금을 신청함 년 월 일 신청인 성 명 : (서명) 주민등록번호 : 주 소 :
통장명의자	1. 본인의 통장으로 ( )의 「서울형 유급병가지원」 급여 입금 2. 개인정보 제공 및 이용 목적 및 제공범위 : ( )의 「서울형 유급병가지원」 급여 지급관련 인적사항 및 계좌번호 제공 및 활용 위 사항에 대해 동의합니다. 년 월 일 통장명의자 성 명: (서명) 주민등록번호: 주 소: 연 락 처:
첨 부	계좌번호 사본 1부.

【서식 제5호】

【서식 제6호】
서울형 유급병가지원 [	결정 (□ 선정 □ 미선정)	] 통지서
신청인	성 명		생년월일		전화번호
주 소		휴대전화
전자우편
의료기관명
입원(공단 일반건강검진)일		질병명
신청 내용		지원(급여) 내용
서울형 유급병가지원 급여신청 결정 내역
□ 선 정
1. 귀하는 서울형 유급병가지원 대상자로 선정되었습니다. 2. 구 보건소장은 지급결정 후 서울형 유급병가지원 지원금액( 원)을 신청 계좌로 지급합니다.
□ 미선정
1. 귀하는 서울형 유급병가지원 신청내역 확인결과, 선정되지 않았습니다. 2. 미선정 사유는 아래와 같습니다. □ 소득‧재산 기준 미충족 □ 중복수혜 (국민기초생활보장, 서울형 기초보장, 국가형 긴급복지, 서울형 긴급복지,실업급여, 산재보험 ) 상세: □ 기타( )
귀하의 서울형 유급병가지원 신청에 대하여 『서울특별시 서울형 유급병가지원에 관한 조례』에 따라 위와 같이 결정 되었음을 알려드립니다. 처분에 대하여 이의가 있는 경우에 처분이 있음을 안 날부터 30일 이내 서면으로 해당 보건소로 이의 신청하시면 됩니다. 년 월 일 담당자： ○○○ 과 ○○○ (전화번호: )
서울특별시 구 보건소장
※ 궁금하신 사항에 대해서는 담당자에게 문의하시면 자세하게 안내해 드리겠습니다.(대표전화 ☎000-0000)

【서식 제7호】
이 의 신 청 서
신 청 인	성 명		주 민 등 록 번 호
	주 소	(전화번호 : )
대 리 신 청 인	성 명		주 민 등 록 번 호		신청인과의 관계
	주 소	(전화번호 : )
처 분 내 용		□ 선정 □ 미선정 □ 환수 □ 기타
처분이 있음을 안 연월일		년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일		년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
｢서울특별시 서울형 유급병가지원에 관한 조례 시행규칙 제3조(이의신청)」에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서울특별시 구 보건소장 귀하
안 내	1. 서울형 유급병가지원 결정 등에 관하여 관할 보건소장으로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호(외국인의 경우에는 외국인등록번호), 주소를 적습니다 2.서울형 유급병가지원에 관하여 이의신청의 대상이 되는 구체적 처분 내용을 적습니다. ※ (처분보건소: ) 해당 처분을 한 보건소를 적습니다. 3.「서울특별시 서울형 유급병가지원에 관한 조례 시행규칙 제3조(이의신청)」에 의하여 지원대상자 승인 및 지원범위에 관하여 이의가 있을 때에는 그 처분의 통지를 받은 날로부터 30일 이내에 주소지 관할 보건소장에게 서면으로 이의신청을 할 수 있습니다.
구 비 서 류	【 신청자 본인이 이의신청 하는 경우 】 ①이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서울형 유급병가지원 결정 통지서 1부 ②신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 신청인의 신분증 사본(신분증 원본 확인) 1부 【 대리인이 이의신청 하는 경우 】 ①이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서울형 유급병가지원 결정 통지서 1부 ②서울형 유급병가지원 위임장[서식 제6호] 1부 ③위임자(대상자)의 신분증 사본 1부 ④대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 대리인의 신분증 사본(신분증 원본 확인) 1부					수수료 없음

【서식 제8호】

이의신청 결정 통지서

신청인

성 명

생년월일

전화번호(자택)

휴대전화번호

주 소

이의 신청일

처 분 내 용

이의신청 내용

이의신청 결정 결과

[ ] 처분 취소･변경        [ ] 기각          [ ] 각하

이의신청 결정 사유

귀하의 이의신청에 대하여 심사한 결과, 위와 같이 결정되었음을 ｢서울형 유급병가지원에 관한 조례 시행규칙 제3조(이의신청)」에

의거 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

년         월         일

담 당 자： (소속)                   (성명)

문의전화：

서울특별시 구 보건소장	직인

참고

사항

ㆍ  기각：이의신청에 대하여 심사한 결과, 이의신청 내용이 타당하지 않아 행정기관에서 수용(인정)하지 않는 상태

ㆍ 각하：이의신청 절차를 제대로 이행하지 않았거나 혹은 필요한 첨부서류를 모두 갖추지 않은 경우 등

이의신청 요건을 제대로 갖추지 못하였다는 것을 이유로 이의신청을 되돌려 보내는 상태

【서식 제9호】

이의신청 검토 의견서

□ 수    신 : 서울특별시장

□ 참    조 : 질병관리과장

□ 접수번호  제    호

□ 신 청 인  성   명(주민등록번호)

주   소

□ 피 신청인:  ○○ 구 보건소장

□ 이의신청 개요

1. 처분내용 :

2. 신청인 주장

3. 피 신청인 검토의견

□ 붙임서류: 이의신청서

서울특별시 구 보건소장	직인

【서식 제10호】

급여비용 ․ 부당이득 환수(반환명령) 통지서

서울형 유급병가

지원 받은자

(납부대상자)

성      명

주민등록번호

주     소

전화번호

휴대전화

환수결정금액

원

환수사유

귀하에게 지급된 서울형 유급병가지원 급여에 대한 환수 결정내역을 위와 같이 통보합니다.

년     월     일

담당자 ：                   (전화번호:                  )

서울특별시 구 보건소장	직인

※ 궁금하신 사항에 대해서는 담당자에게 문의하시면 자세하게 안내해 드리겠습니다.(전화 ☎ 000- 0000)

【서식 제11호】
사용대차 확인서
사용인	성 명	(인)	주민등록번호
	주 소	( 통 반)
	임대인과의 관계	□ 임대인이 임차인의 부양의무자에 해당 (관계 : ) □ 임대인이 수급자의 부양의무자 외 2촌 이내의 혈족 (관계 : ) □ 임대인이 제3자 ※ 부양의무자란 임차인과 1촌의 직계혈족 및 그 배우자를 의미(부모, 자녀, 사위, 며느리, 계부모)
	임대인과의 함께 거주여부	□ 임대인과 동일 주택 등에 거주함 □ 임대인과 동일 주택 등에 거주하지 않음
사용내용	사용현황	□ 신청자가 방, 주방, 욕실 등 주택 전체를 독립적으로 사용할 수 있음 □ 신청자가 방, 주방, 욕실 중 일부만 독립적으로 사용할 수 있음
	임대기간	20 . . . ～ 20 . . .까지
	임대인에게 주는 대가	□ 생활비 일부 보조 □ 육아․가사노동 □ 기타 다른 종류의 대가 (대가 : )
본인이 소유하고 있는 주택 등을 위 사용인에게 다음과 같이 사용대차하고 있음을 확인합니다. 년 월 일 임 대 인 주 소 : 성 명 : (서명 또는 인) 주민등록번호 : 전 화 번 호 : 서울특별시 구 보건소장 / 주민센터장 귀하

【서식 제12호】
실거주 확인서
임차인	성 명	(※면적: ㎡)
	주 소
	주민등록번호
	연 락 처
거주기간	20 . . . ~ 20 . . . (최소 1개월 기재)
임대료	월 원(보증금: 원)
위 임차인이 상기와 같이 실거주하고 있음을 확인합니다. 20 년 월 일 임대인(확인원) 성 명: (서명 또는 인) 주 소: 주민등록번호: 연 락 처: 서울특별시 구 보건소장 / 주민센터장 귀하

【서식 제13호】

전대차 관계 확인서

전차인       주        소:

(신청자)      성        명:                  (인)

주민등록번호:

전 화  번 호:

주택소재지
사용현황	□ 주택 전체 □ 주택 일부
사용인 부담액	월 원(보증금 원)

본인이 임대차하고 있는 주택 등을 위 전차인이 위와 같은 조건으로 사용하고     있음을 확인합니다.

20    년         월          일

전대인(임차인)        주        소:

성        명:                      (서명 또는 인)

주민등록번호:

전 화  번 호:

서울특별시       구 보건소장 /         주민센터장 귀하

【서식 제14호】
서울형 유급병가지원 신청자 관리대장 ※엑셀서식으로 별첨
【 포함항목 】 신청기본 현황 · 자치구명, 신청경로, 동명, 접수날짜, 신청 회차, 신청 인지 경로, - 신청인 인적사항 · 성명, 주민등록번호, 성별, 연락처, 근로유형, 직업분류, 세부직업, 가구원수 세부 신청내역 · 병가구분, 기간, 일수, 질병분류, 질병명, 의료기관종별, 의료기관명 심사 및 지급 · 심사결과, 지급일수, 지급금액, 계좌명, 미선정 시 사유 기 타 · 환수대상, 이의신청 여부(공식 접수된 서류에 한함), 이의신청 사유(간단히 서술)

■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2012.12.27.>

제             호

15세 미만인 자의 취직인허증

15세 미만인자

성명

생년월일

주소

사용자

사업장명

사업의 종류

대표자 성명

생년월일

소재지

(전화번호 :                          )

15세 미만인 자의 종사업무

임금

근로시간

사용기간

학교

학교명

소재지

(전화번호 :                          )

친권자 또는 후견인

성명

생년월일

주소

(전화번호 :                          )

15세 미만인 자와의 관계

「근로기준법 제64조(최저 연령과 취직인허증)」와 같은 법 시행규칙 제11조(취직인허, 신청 등)

제3항에 따라 위와 같이 15세 미만인 자의 사용을 인허합니다.

년         월         일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【서식 제15호】

【서식 제16호】

연소근로자(18세 미만인 자) 표준근로계약서

(이하 ‘사업주’라 함)과(와)            (이하 ‘근로자’라 함)은 다음과  같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간 :      년   월   일부터      년   월   일까지

※ 근로계약기간을 정하지 않는 경우에는 ‘근로 개시일’만 기재

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 소정근로시간 :    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분~  시   분)

5. 근무일/휴일 : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금

- 월(일, 시간)급 :                    원

- 상여금 : 있음 (    )                            원,  없음 (    )

- 기타급여(제수당 등) : 있음 (    ),   없음 (    )

·                          원,                                 원

·                          원,                                 원

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가

- 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 가족관계증명서 및 동의서

- 가족관계기록사항에 관한 증명서 제출 여부:

- 친권자 또는 후견인의 동의서 구비 여부 :

9. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(「근로기준법 제17조(근로조건의 명시), 제67조(근로계약)」 이행)

10. 기타

- 13세 이상 15세 미만인 자에 대해서는 고용노동부장관으로부터 취직인허증을 교부받아야 하며, 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주)  사업체명 :                   (전화 :                )

주    소 :

대 표 자 :                   (서명 또는 인)

(근로자) 주    소 :

연 락 처 :

성     명 :                   (서명 또는 인)

서울특별시       구 보건소장 /         주민센터장 귀하

【서식 제17호】
가족관계 해체 사유서
신 청 자 인적사항	성 명				주민등록번호
	주 소				연 락 처
가 구 원 인적사항	성 명		주민등록 번 호			신청자와의 관 계
	주 소				연 락 처
□ 가족관계 해체 기간 : □ 가족관계 해체 구체적 사유 : □ 신청인의 현재 생활 상태 :
가족관계 해체 사유가 타당하지 않을 경우, 자치구보건소 심의위원회 심의·의결을 거쳐 서울형 유급 병가 신청 및 지원이 제한되는 것에 동의하십니까 ? 예 ( ), 아니오 ( )
향후 상기 신고사실이 허위, 거짓으로 확인되었을 경우 어떠한 처분(서울형 유급병가지원 미 선정, 환수) 등도 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 성 명 : (서명 또는 인) 서울특별시 구 보건소장 / 주민센터장 귀하